Antipsicóticos: trocar ou não trocar?
Autor: Jeffrey A. Lieberman, MD
Publicado em 26/08/2011
Olá. Eu sou o Dr. Jeffrey Lieberman, da Universidade de Columbia, falando para o Medscape. Hoje, quero abordar a questão de como e quando mudar a medicação ou as medicações antipsicóticas e o que esperar com a mudança. Este é um procedimento padrão no curso do tratamento de pacientes com transtornos psicóticos, como a esquizofrenia, e pode ser necessário devido a diversas ocorrências. Pode-se mudar a medicação porque ela não é eficaz e não está controlando os sintomas adequadamente, ou quando, apesar de eficaz, não está alcançando o nível de resposta terapêutica desejada, o que significa a persistência de sintomas residuais. A medicação pode estar produzindo efeitos adversos indesejados que representam problemas de tolerabilidade e segurança. Por essas razões, pode-se considerar a mudança para outra medicação para melhorar sua eficácia e controle dos sintomas ou para melhorar a tolerabilidade e segurança.
Recentemente, três artigos apresentaram estudos muito rigorosos sobre a questão da mudança. Vou comentá-los como uma forma de ilustrar as vantagens e desvantagens da mudança. Geralmente, quando um paciente está relativamente estável com um antipsicótico, mas com algum nível de sintomas residuais, tendemos a considerar a troca da medicação para avaliar a possibilidade de uma melhora no controle dos sintomas. Consideramos também que outros medicamentos apresentarão eficácia equivalente ou comparável, portanto não haverá qualquer perda da capacidade de manter o nível de resposta alcançado e que as medicações vão produzir esta tolerância cruzada em termos de eficácia. Esta suposição pressupõe que a mudança não terá nenhuma desvantagem. Pode não melhorar o nível de controle dos sintomas em relação à medicação antipsicótica anterior, mas poderia melhorar os efeitos adversos e poderia ser mais eficaz, embora não tenhamos certeza quanto ao controle dos sintomas. A única troca que sabemos ter uma grande chance de ser mais eficaz é para a clozapina no paciente com sintomas residuais ou refratário.
No entanto, em 2006, Essock e colaboradores publicaram os resultados obtidos com pacientes inscritos no estudo CATIE (Ensaio Clínico de Intervenção para Eficácia de Antipsicóticos). Estes pacientes haviam sido randomizados para um de 5 medicamentos. Assim, alguns pacientes mudaram a medicação de que estavam em uso quando entraram no estudo e outros pacientes permaneceram com o mesmo medicamento, porque eles foram randomizados para a mesma medicação que estavam recebendo anteriormente. Essock e colaboradores descobriram que quando os pacientes que estavam estáveis, mas com sintomas residuais, trocaram a medicação, houve uma maior taxa de abandono do tratamento devido à desestabilização ou a novos efeitos colaterais associados à mudança. Este fato aconteceu particularmente com os pacientes que, antes da mudança, estavam em uso de olanzapina ou risperidona. Isso significa que a mudança de um medicamento para outro apresenta um risco significativo de desestabilização e, que foi necessário voltar para a medicação anterior ou mudar para um novo medicamento para estabilizar o paciente novamente. Esta foi uma importante lição de que a mudança tem riscos e que a razão para mudar deve justificar esses riscos.
Uma segunda publicação de Essock e colaboradores analisou a conduta de tentar mudar os pacientes em uso de múltiplos medicamentos antipsicóticos para a monoterapia antipsicótica. Pacientes que estavam recebendo múltiplas medicações antipsicóticas foram randomizados para continuar estas múltiplas medicações ou ter uma medicação diminuída e interrompida, deixando-os com apenas um único antipsicótico. Este estudo encontrou que uma proporção de indivíduos que estavam tomando duas medicações antipsicóticas, e foram randomizados para diminuir e interromper uma delas, desestabilizavam e precisavam voltar para o regime de múltiplas drogas. Isso só aconteceu em um terço dos pacientes randomizados para eliminar uma medicação. Dois terços foram capazes de tolerar a monoterapia e a estabilidade foi sustentada com uma medicação ou houve melhora dos efeitos adversos.
Assim, este estudo respalda os esforços para simplificar os regimes farmacológicos, reduzindo a polifarmácia com medicações antipsicóticos. Isso precisa ser feito com cuidado e de forma gradual, com o entendimento de que uma proporção de pacientes não vai tolerar a redução e pode precisar voltar ao seu regime de múltiplas medicações. Mais uma vez: existe um risco na redução de um regime de politerapia para a monoterapia.
Em um terceiro estudo, Stroup e colaboradores fizeram esta pergunta: Mudar o antipsicótico atual para outro com menor potencial de causar distúrbios metabólicos nos pacientes que sofrem com os efeitos colaterais da obesidade, de um índice de massa corpórea elevado, peso corporal elevado, ou síndrome metabólica é a conduta correta? Os investigadores randomizaram pacientes que preenchiam os critérios para a síndrome metabólica para mudar para o aripiprazol, para um antipsicótico que não altera o peso ou com menor potencial de causar distúrbios metabólicos ou para permanecer com o regime em uso - olanzapina, quetiapina, ou risperidona. Eles observaram que os indivíduos que mudaram para o aripiprazol apresentaram reduções estatisticamente significantes no peso e na gravidade da síndrome metabólica, mas que um número substancial desses pacientes se desestabilizou e precisaram retornar à suas medicações anteriores ou ser tratados com medicamentos adicionais para a estabilização.
A mensagem deste estudo é que a mudança de um medicamento antipsicótico que causa ganho de peso ou distúrbios metabólicos na glicose e nos lipídios pode aliviar os efeitos adversos, mas existe um risco potencial de não se conseguir manter a estabilidade psiquiátrica ou o nível de remissão que tinha sido anteriormente alcançado. Essa mudança vai funcionar para alguns pacientes, mas não para todos. Para a mudança, é preciso haver razões para a mesma, certificar-se de que justificam o risco e, ao fazê-la, estar preparado para voltar atrás ou tomar medidas adicionais para tratar e estabilizar os pacientes, se o estado mental ou clínico se deteriorar.
Como disse Oscar Wilde, “a verdade raramente é simples e nunca pura” e este é o caso com a mudança de drogas antipsicóticas. É algo que devemos considerar no curso do tratamento clínico dos pacientes, mas não é uma manobra simples ou sem complicações.
Eu sou o Dr. Jeffrey Lieberman, da Universidade de Columbia, falando para o Medscape. Muito obrigado e até breve.
Essock SM, Covell NH, Davis SM, Stroup TS, Rosenheck RA, Lieberman JA. Effectiveness of switching antipsychotic medications. Am J Psychiatry. 2006;163:2090-2095. Essock SM, Schooler NR, Stroup TS, et al. Effectiveness of switching from antipsychotic polypharmacy to monotherapy. Am J Psychiatry. 2011;168:702-708. Stroup TS, McEvoy JP, Ring KD, et al; the Schizophrenia Trials Network. A randomized trial examining the effectiveness of switching from olanzapine, quetiapine, or risperidone to aripiprazole to reduce metabolic risk: comparison of antipsychotics for metabolic problems (CAMP). Am J Psychiatry. 2011 Jul 18.
Professor and Chairman, Department of Psychiatry, Columbia University College of Physicians and Surgeons; Psychiatrist in Chief, New York Presbyterian Hospital, New York, New York
Autor: Jeffrey A. Lieberman, MD
Publicado em 26/08/2011
Olá. Eu sou o Dr. Jeffrey Lieberman, da Universidade de Columbia, falando para o Medscape. Hoje, quero abordar a questão de como e quando mudar a medicação ou as medicações antipsicóticas e o que esperar com a mudança. Este é um procedimento padrão no curso do tratamento de pacientes com transtornos psicóticos, como a esquizofrenia, e pode ser necessário devido a diversas ocorrências. Pode-se mudar a medicação porque ela não é eficaz e não está controlando os sintomas adequadamente, ou quando, apesar de eficaz, não está alcançando o nível de resposta terapêutica desejada, o que significa a persistência de sintomas residuais. A medicação pode estar produzindo efeitos adversos indesejados que representam problemas de tolerabilidade e segurança. Por essas razões, pode-se considerar a mudança para outra medicação para melhorar sua eficácia e controle dos sintomas ou para melhorar a tolerabilidade e segurança.
Recentemente, três artigos apresentaram estudos muito rigorosos sobre a questão da mudança. Vou comentá-los como uma forma de ilustrar as vantagens e desvantagens da mudança. Geralmente, quando um paciente está relativamente estável com um antipsicótico, mas com algum nível de sintomas residuais, tendemos a considerar a troca da medicação para avaliar a possibilidade de uma melhora no controle dos sintomas. Consideramos também que outros medicamentos apresentarão eficácia equivalente ou comparável, portanto não haverá qualquer perda da capacidade de manter o nível de resposta alcançado e que as medicações vão produzir esta tolerância cruzada em termos de eficácia. Esta suposição pressupõe que a mudança não terá nenhuma desvantagem. Pode não melhorar o nível de controle dos sintomas em relação à medicação antipsicótica anterior, mas poderia melhorar os efeitos adversos e poderia ser mais eficaz, embora não tenhamos certeza quanto ao controle dos sintomas. A única troca que sabemos ter uma grande chance de ser mais eficaz é para a clozapina no paciente com sintomas residuais ou refratário.
No entanto, em 2006, Essock e colaboradores publicaram os resultados obtidos com pacientes inscritos no estudo CATIE (Ensaio Clínico de Intervenção para Eficácia de Antipsicóticos). Estes pacientes haviam sido randomizados para um de 5 medicamentos. Assim, alguns pacientes mudaram a medicação de que estavam em uso quando entraram no estudo e outros pacientes permaneceram com o mesmo medicamento, porque eles foram randomizados para a mesma medicação que estavam recebendo anteriormente. Essock e colaboradores descobriram que quando os pacientes que estavam estáveis, mas com sintomas residuais, trocaram a medicação, houve uma maior taxa de abandono do tratamento devido à desestabilização ou a novos efeitos colaterais associados à mudança. Este fato aconteceu particularmente com os pacientes que, antes da mudança, estavam em uso de olanzapina ou risperidona. Isso significa que a mudança de um medicamento para outro apresenta um risco significativo de desestabilização e, que foi necessário voltar para a medicação anterior ou mudar para um novo medicamento para estabilizar o paciente novamente. Esta foi uma importante lição de que a mudança tem riscos e que a razão para mudar deve justificar esses riscos.
Uma segunda publicação de Essock e colaboradores analisou a conduta de tentar mudar os pacientes em uso de múltiplos medicamentos antipsicóticos para a monoterapia antipsicótica. Pacientes que estavam recebendo múltiplas medicações antipsicóticas foram randomizados para continuar estas múltiplas medicações ou ter uma medicação diminuída e interrompida, deixando-os com apenas um único antipsicótico. Este estudo encontrou que uma proporção de indivíduos que estavam tomando duas medicações antipsicóticas, e foram randomizados para diminuir e interromper uma delas, desestabilizavam e precisavam voltar para o regime de múltiplas drogas. Isso só aconteceu em um terço dos pacientes randomizados para eliminar uma medicação. Dois terços foram capazes de tolerar a monoterapia e a estabilidade foi sustentada com uma medicação ou houve melhora dos efeitos adversos.
Assim, este estudo respalda os esforços para simplificar os regimes farmacológicos, reduzindo a polifarmácia com medicações antipsicóticos. Isso precisa ser feito com cuidado e de forma gradual, com o entendimento de que uma proporção de pacientes não vai tolerar a redução e pode precisar voltar ao seu regime de múltiplas medicações. Mais uma vez: existe um risco na redução de um regime de politerapia para a monoterapia.
Em um terceiro estudo, Stroup e colaboradores fizeram esta pergunta: Mudar o antipsicótico atual para outro com menor potencial de causar distúrbios metabólicos nos pacientes que sofrem com os efeitos colaterais da obesidade, de um índice de massa corpórea elevado, peso corporal elevado, ou síndrome metabólica é a conduta correta? Os investigadores randomizaram pacientes que preenchiam os critérios para a síndrome metabólica para mudar para o aripiprazol, para um antipsicótico que não altera o peso ou com menor potencial de causar distúrbios metabólicos ou para permanecer com o regime em uso - olanzapina, quetiapina, ou risperidona. Eles observaram que os indivíduos que mudaram para o aripiprazol apresentaram reduções estatisticamente significantes no peso e na gravidade da síndrome metabólica, mas que um número substancial desses pacientes se desestabilizou e precisaram retornar à suas medicações anteriores ou ser tratados com medicamentos adicionais para a estabilização.
A mensagem deste estudo é que a mudança de um medicamento antipsicótico que causa ganho de peso ou distúrbios metabólicos na glicose e nos lipídios pode aliviar os efeitos adversos, mas existe um risco potencial de não se conseguir manter a estabilidade psiquiátrica ou o nível de remissão que tinha sido anteriormente alcançado. Essa mudança vai funcionar para alguns pacientes, mas não para todos. Para a mudança, é preciso haver razões para a mesma, certificar-se de que justificam o risco e, ao fazê-la, estar preparado para voltar atrás ou tomar medidas adicionais para tratar e estabilizar os pacientes, se o estado mental ou clínico se deteriorar.
Como disse Oscar Wilde, “a verdade raramente é simples e nunca pura” e este é o caso com a mudança de drogas antipsicóticas. É algo que devemos considerar no curso do tratamento clínico dos pacientes, mas não é uma manobra simples ou sem complicações.
Eu sou o Dr. Jeffrey Lieberman, da Universidade de Columbia, falando para o Medscape. Muito obrigado e até breve.
Essock SM, Covell NH, Davis SM, Stroup TS, Rosenheck RA, Lieberman JA. Effectiveness of switching antipsychotic medications. Am J Psychiatry. 2006;163:2090-2095. Essock SM, Schooler NR, Stroup TS, et al. Effectiveness of switching from antipsychotic polypharmacy to monotherapy. Am J Psychiatry. 2011;168:702-708. Stroup TS, McEvoy JP, Ring KD, et al; the Schizophrenia Trials Network. A randomized trial examining the effectiveness of switching from olanzapine, quetiapine, or risperidone to aripiprazole to reduce metabolic risk: comparison of antipsychotics for metabolic problems (CAMP). Am J Psychiatry. 2011 Jul 18.
Professor and Chairman, Department of Psychiatry, Columbia University College of Physicians and Surgeons; Psychiatrist in Chief, New York Presbyterian Hospital, New York, New York
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